武昌理工学院学生校外住宿申请表
校对： 责编： 终审： 时间：2024-04-18 阅读：
| 武昌理工学院学生校外住宿申请表 |
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| 姓名 | 吴X | 性别 | 女 | 出生年月 | 2000.8.8 | 学院班级 | **学院
法学XX班 | 本人一寸照片 |
身份证
号码 |
| 学号 |
| 宿舍号 | D8-115 |
家庭详
细住址 | 武汉市洪山区南湖大道山水华庭小区A1-802 | 学生联
系电话 | 18018160000 |
| 家长姓名 | 吴XX | 工作单位 | 中国水产科学研究院长江水产研究所 | 家长联
系电话 | 13871290000 |
| 校外住宿详细地点 | 江夏大道梅南山居*栋*单元501 | 房主姓名联系电话 | 杨XX 15972710000 |
| 申请在校外住宿时间 | 2023 年 9 月 1 日至 2024 年 6 月 30 日 (以一学年为限) |
| 申请校外住宿理由 | 本人因**病,医生建议要长期服药，不能再寝室集体住宿，为了不影响其他同学的学习生活，更好完成自身学业，须校外住宿（证明材料附后），家长陪读，特申请校外住宿。
（此栏写明具体理由） |
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学 生 承 诺 书
1、校外住宿期间，严格遵守国家法律、社会公德和校纪校规，注意人身和财产安全，不从事违犯国家法律、校纪校规和其他有损学校声誉、有损大学生形象的活动。
2、在校外住宿所发生的一切后果（包括因此产生的纠纷、人身安全和财产损失）均由本人负责，学校不承担任何责任。
3、与所在学院保持经常性联系，每月向素质导师汇报一次校外住宿期间的学习、生活情况，遇到重大情况必须及时向所在学院报告。校外住宿地点如有变更，提前一周到所在学院素质导师处重新登记，并报学工处备案。
4、本人提供的申请事由资料、家长信息和家长意见真实。
学生本人签名：吴 X（务必手写）
年 月 日
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| 素质导师核实情况： | 学院意见： |
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| 学工处意见： |
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| 吴X的申请理由属实，已与其家长联系，家长知晓并同意吴X校外住宿。 |
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| 同意 |
| 同意 |
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| 签名： | XXX | 签名： |
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| 签名：XXX |
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| 盖章 | （学院章） | 盖章 | （宿管中心章） |
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| 年 月 日 |
| 年 月 日 | 年 月 日 |
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| 注：因病需外出住宿的，需提供最新日期医院的诊断证明，加盖医院公章；因考研、考公需外出住宿的，需个人写明原因，提供相关证明材料，所在学院素质导师、党总支书记签署意见；因家住学校周边申请走读的，需提供家庭房产证明；其他原因提供有关有效证明。 |
